La digitalizzazione dell'informazione storicamente ha attecchito nelle organizzazioni di grandi dimensioni, laddove le direzioni strategiche hanno percepito un beneficio nell'impiego di sistemi automatici di gestione, specie vista l'entità dei volumi di dati. Tuttavia il successo della gestione digitale si riscontra più facilmente in domini chiusi (PMI, enterprise, corporate) che non in contesti aperti dove si evidenzia la necessità di interoperare tra organizzazioni diverse.

Immaginiamo per un momento se due gruppi bancari con milioni di utenti dovessero mettere in condivisione degli strati bassi dei loro database informativi o addirittura degli strati applicativi. L'assenza di interoperabilità tra i due sistemi porterebbe a dover creare un terzo sistema sul quale migrare i dati, strade alternative risulterebbero impraticabili se non con uno sforzo non giustificato.

La Pubblica Amministrazione trova nell'interoperabilità del dato uno dei maggiori ostacoli per la diffusione trasversale degli applicativi tra gli Enti. Se questo può essere vero per la parte amministrativa, diventa certo per il settore Sanità. In Italia sono censite oltre 650 strutture ospedaliere principali, che insistono su quasi 200 Aziende o Unità Locali, a coprire l'intero territorio italiano attraverso oltre 800 distretti e collegate funzionalmente con quasi 2000 strutture satelliti solo considerando le strutture residenziali e semiresidenziali (case di cura, residenze per anziani, centri privati).

Molto spesso il grado di trasversalità delle applicazioni in Sanità non va oltre il livello aziendale, al di là di alcuni tentativi di creare strati di base di dati condivisi a livello regionale. Altra cosa sono gli invii di dati alle strutture centrali per il monitoraggio della spesa sanitaria e il reporting ministeriale.

In questo contesto frammentato è azzardato parlare di servizi telematici a supporto della medicina se non a livello locale o su piattaforme punto-punto. Esistono prototipi di nicchia che permettono, ad esempio, ad uno specialista italiano di operare in tele-chirurgia dall'altre parte del mondo, manovrando a distanza sistemi robotici di chirurgia. D'altra parte ci sono situazioni in cui non è possibile recuperare digitalmente una cartella clinica da una azienda sanitaria all'altra.

La necessità di sistemi interoperabili

Nel mondo dell'informatica sanitaria, tra gli applicativi il cui processo può coinvolgere organizzazioni diverse, e di conseguenza la cui attivazione richiede un'interoperabilità spinta, è importante soffermarci su ciò che oggi esiste nel campo nella telediagnosi. Possiamo citare a titolo esemplificativo alcuni servizi impiegati anche al di fuori del territorio nazionale e le loro declinazioni applicative di tele-consulto.

Con il teleconsulto diagnostico (consulto diretto o II opinion), lo specialista emette il proprio consulto clinico a distanza, condividendo dati e immagini cliniche ed eventualmente chiede una seconda opinione ad un altro specialista su un determinato caso clinico. Con il teleconsulto terapeutico, invece, lo specialista definisce la terapia a distanza in base alla condivisione dei dati clinici e storici del paziente, anche con il supporto di algoritmi esperti. Partendo da questi riferimenti, possiamo citare alcune classi di applicativi il cui utilizzo oramai e consolidato a livello locale:

• Radiologico: è la possibilità di scambio a distanza di immagini RX, TAC, PET, NMR, Ecografie, Angiografie… corredate da dati anamnestici concordati sulle quali uno specialista in remoto dà il proprio consulto clinico. Alcuni esempi sono il consulto neurochirurgico, la teleradiologia in ambito ortopedico, la teleneuroradiologia per la gestione dell'ICTUS;
• Diabetico: consulenza remota basata su scambio di dati anamnestici, ematici e immagini del fundus oculi;
• Ematologico: invio a distanza di risultati ematologici per richiesta di validazione del dato o di consulto per tuning di terapia legata ai valori ematici rilevati;
• Dermatologico: scambio di immagini/foto dermatologiche e dati anamnestici/ematici per un consulto sulla diagnosi e individuazione della terapia adatta;
• Cardiologico: consulto da specialista remoto su tracciato cardiologico condiviso telematicamente;
• Patologico: consulenza di specialista remoto su sessioni di immagini di vetrino al microscopio ottico nel campo della anatomia patologica.

La necessità di avere questi applicativi che consentono lo scambio di dati e immagini a distanza, nasce dall'esigenza di fornire agli ospedali secondari il consulto di specialisti localmente non disponibili (non tutti gli ospedali hanno gli specialisti per ogni area). L'obiettivo è clinico, ma le difficoltà informatiche sono legate all'interoperabilità dei sistemi.

La considerazione che emerge induttivamente dalla tipologia di applicativi elencati è essenzialmente che la condizione per realizzarli nasce dalla possibilità di avere uno scambio di dati, che in genere risulta agevole solo a livello locale. A conferma, livelli applicativi inter-aziendali in produzione in campo clinico-sanitario non sono facilmente riscontrabili, al di là di alcuni prototipi.

È certo che per poter parlare di informazione che "segue" il paziente è fondamentale parlare di informatica di sovrastruttura, ovvero della capacità delle Aziende Sanitarie di scambiare dati clinici e assistenziali a livello almeno regionale, se non nazionale. In quest'ottica vanno individuati i requisiti per il dialogo informatico, che non sono solamente gli standard di interoperabilità, pur necessari, ma è fondamentale:

• condividere un modello del dato clinico;
• individuare la sintassi e la semantica del dato sanitario e amministrativo di supporto;
• determinare i protocolli operativi di utilizzo;
• definire le infrastrutture di dialogo.

Gli attori che insistono sulle policy informative da coinvolgere in questo processo sono molteplici: il Ministero Della Salute, le Regioni e le singole Aziende Sanitarie, i player sul mercato e gli Enti Standardizzatori. Solo una regia centrale e riconosciuta può infatti ambire all'obiettivo di rendere interoperabili centinaia di aziende sanitarie, che provengono ciascuna da una propria storia di informatizzazione.

È fondamentale ricordare che la tecnologia è a servizio della medicina e non viceversa: il primo passo non è quello di applicare gli standard di interoperabilità informatici, ma è quello di standardizzare i protocolli clinici, la cui definizione spesso è demandata a livello regionale e procedere con la definizione della semantica del dato per poter permettere l'applicazione di un modello condiviso del dato.

In definitiva, per parlare di telediagnosi, e più apertamente di Sanità Digitale, a livello nazionale o regionale, in prima battuta è indispensabile una politica di standardizzazione dei protocolli clinici a livello di Sistema Sanitario Nazionale o almeno regionale, con la definizione della significato del dato e del suo utilizzo, poi l'informatica può entrare in forze con la standardizzazione dei messaggi. Diversamente continueremo a vedere applicativi verticali sviluppati localmente.