La cartella clinica ha avuto sin dalla sua comparsa la funzione fondamentale di gestione delle informazioni dei pazienti, ma soprattutto quella della gestione dei suoi dati clinici. Nella maggior parte dei casi la cartella clinica elettronica ha lo stesso ruolo della cartella clinica cartacea, anche se si stanno esplorando nuove funzionalità e opportunità che lo strumento elettronico offre. Naturalmente le ICT pongono nuovi problemi tecnici, che man mano si stanno risolvendo affinché si giunga a nuovi standard e protocolli.

La cartella clinica elettronica si inserisce nel più ampio settore della gestione delle informazioni dei pazienti perché fornisce e fornisce numerose possibilità, tra cui citiamo le più interessanti.

1. Gestire in maniera unitaria e coerente i dati dei pazienti di tipo anagrafico-amministrativo, anamnesici e relativi ai contatti avuti con le varie strutture delle ASL e quindi di registrare, memorizzare e recuperare tali informazioni, tenendo conto dei problemi relativi alla condivisione e protezione dei dati ( si tratta di "dati personali e sensibili").

2. Identificare un paziente secondo possibili criteri di selezione. La Cartella si inserisce in un più ampio SIS (Sistema Informativo Sanitario) e consente di prendere visione dei risultati prodotti dal Reparto interessato e di metterli a disposizione per le fasi successive della gestione della cartella clinica. Tale funzione sta diventando sempre più importante, anche alla luce della realizzazione di Cartelle Cliniche Virtuali, in cui i vari dati non risiedono tutti in uno stesso Database ma possono essere disponibili in diversi luoghi fisici e archivi, effettuando la ricerca dei dati secondo diversi criteri.

3. Il medico può inserire le prescrizioni di farmaci, che vengono gestite da un eventuale modulo software specifico. Ad esso può essere collegato ad esempio anche un modulo Gestore dell'Accettazione, della Dimissione e del Trasferimento (ADT) dei pazienti che sono quasi sempre presenti in qualsiasi SIS.

I suoi scopi principali, che sia essa elettronica o cartacea, sono facilitare la cura del paziente, raccogliere cronologicamente le fasi del processo di cura, permettere la comunicazione fra il personale, raccogliere i dati per finalità medico-legali, permettere il rimborso e rendere possibili le ricerche retrospettive e prospettiche.

In sede di progettazione è fondamentale valutare il rapporto costi/benefici tra il tempo utilizzato per preparare la cartella e l'efficacia nell'utilizzazione successiva dei dati per decidere che livello di formalizzazione dei dati implementare. Spesso la peculiarità di un tipo di reparto/servizio porta a realizzazioni specifiche non necessariamente interoperabili.

Il problema principale imposto da questa nuova comunicazione strutturata è, infatti, l'interoperabilità tra applicazioni eterogenee. Infatti i calcolatori coinvolti devono essere in grado di dialogare tra loro e di gestire l'informazione in modo appropriato.

L'interoperabilità tra sistemi è un presupposto per l'integrazione completa tra le cartelle cliniche locali, ma non è necessaria se non occorre importare i dati da un sistema all'altro. Grazie agli standard informatici è possibile trasmettere dati da un calcolatore all'altro e mostrarli all'utente destinatario in modo comprensibile, permettendo ad un operatore sanitario di leggere l'informazione clinica contenuta nei sistemi più disparati, se questa è rappresentata e trasmessa, ad esempio, come pagine HTML.

Modelli e struttura

La Cartella Clinica può adeguarsi a diversi modelli:

• Orientata al tempo: i dati sono raccolti e presentati in ordine temporale
• Orientata alla sorgente: i dati sono raccolti e presentati in funzione dell'ambiente o del contesto di rilevamento; all'interno dell'ambiente sono ordinati temporalmente
• Orientata al problema: i dati sono raccolti e presentati in funzione del problema, cioè organizzazione temporale in una classificazione per problemi

La possibilità di diversi modelli deriva anche dal fatto che la cartella clinica (ad esempio) in medicina generale può essere differente da quella utilizzabile in ambito ospedaliero, perché diverso è il tempo e il campo di utilizzo. In ogni caso è fondamentale utilizzare un linguaggio comprensibile per evitare diversità di interpretazione fra diversi medici e rivedere periodicamente le cartelle (per esempio annualmente) ripulendole di tutti quei dati divenuti superflui.

Al di là dei diversi approcci, comunque una cartella clinica ha una struttura con elementi identici in qualsiasi situazione, per cui la sua struttura generale risulta essere:

• dati anagrafici fissi
• dati anagrafici "variabili"
• motivo del ricovero o della visita
• anamnesi familiare
• anamnesi patologica prossima
• anamnesi patologica remota
• esame obiettivo
• esami di laboratorio
• diario clinico giornaliero (registra quello che accade al paziente durante il ricovero)
• Dimissione, con la SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera), l'accertamento del DRG (Diagnostic Related Groups – Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) e la lettera di dimissione, di solito indirizzata al medico di famiglia.

Problemi e soluzioni

Il principale problema in sede di implementazione di una cartella clinica riguarda l'inserimento dei dati, anche a causa delle difficoltà relative alla compilazione, per tradurre in forma standardizzata i risultati della visita/colloquio con il paziente.

Permangono inoltre problematiche relative all'omogeneizzazione dei dati fra reparti ed istituzioni, l'opportunità di poter visualizzare simultaneamente più campi, per avere sott'occhio il quadro complessivo, errori dovuti a incompletezza e aspetti che toccano il delicato aspetto della sicurezza dei dati. Rispetto alla cartella clinica cartacea, la versione elettronica ha cercato di superare gli ostacoli relativi a:

• Informazione: è molta (difficoltà a recuperare i dati), può non essere disponibile quando serve, per analisi statistiche o di ricerca i dati devono essere riscritti
• Contenuto: è a testo libero, quindi le informazioni sono in ordine non definito, può essere difficilmente leggibile e annotazioni, controindicazioni, avvisi possono essere non immediatamente visibili e notificati.

In ogni caso, quindi, per poter gestire in maniera efficace tutti questi dati, si impone una standardizzazione. Uno degli ostacoli principali per l'integrazione dei vari dati clinici è proprio la mancanza di uno standard unitario, per vari motivi:

• la rapidità degli sviluppi tecnologici
• le diverse tipologie dei prodotti informatici presenti nel mondo sanitario
• il carattere spontaneo delle innovazioni in informatica
• la mancanza di preveggenza dei responsabili tecnici degli ospedali
• il disinteresse da parte dei medici

La ricerca e l'accordo di uno standard sarà ancora più cruciale per avere la possibilità di rielaborare le informazioni ricevute dalle varie fonti informative armonizzandone i vari elementi (le risorse locali, le reti intranet e Internet) e utilizzando tecnologie di comunicazione, protocolli, sistemi di commutazione e di filtraggio diversi.

Il compito della standardizzazione nel campo della Cartella Clinica Elettronica è volta soprattutto a standardizzare la semantica dei sistemi informativi (o di porzioni di essi), la terminologia, la codifica e il linguaggio per lo scambio di informazioni (sintassi).

Negli USA esistono più di 100 variazioni di nomi: CMR-Computerised Medical Record, EPR-Electronic Patient Record, EHR-Electronic Health Record, EHCR-Electronic Healthcare Record, CPR-Clinical Patient Record, EMR-Electronic Medical Record. Gli USA hanno una struttura di servizio sanitario basato sulla sanità privata e le assicurazioni, le indicazioni di tendenza sono comunque utili anche per la sanità italiana: non si tratta solo di dati clinici relativi ad un ricovero o ad attività ambulatoriali.

La starda da percorrere deve puntare verso l'integrazione dei dati nella Cartella Clinica Elettronica affincheé la Cartella Clinica Elettronica Locale (Electronic Patient Record – EPR) evolva verso il Fascicolo Sanitario Personale (Electronic Health Record – EHR).